Formulaire d'adhésion - - - - - - - - -Anmeldeformular   

NOM.............................................................................................................Name

Prénom.....................................................................................................Vorname

ADRESSE: N°............

Rue...........................................................................................................Strasse

         LOCALITE.........................................................................................................Ort

         CODE POSTAL.........................................................................PLZ

         PAYS....................................................................................Land

Tél.fixe....................................................................................................Telephon

Tél.port.......................................................................................................Handy

E-mail.................................................................................................EDV Adresse

Mes AUTOS  ____________________________________________________meine AUTOS

AMC  1er  2éme  3éme  4éme
Modèle / Model        
Année / Baujahr        
N°série / Chassis        
Type        
Couleur        
Boîte manuelle        
Boîte auto        
Toit vinyle        

        Renseignements complémentaires:

 

 

  Cotisation annuelle / Mitgliderbetrag: Schweitz: 75 frs Europa: 50 euros

Chèque à l'ordre du Club AMC Switzerland et à envoyer à une des adresses ci dessous:
Bitte das Formular an eine der untenstehenden Adressen retournieren
Silvio Zuccati  12 rue des cretets CH 2300 LA CHAUX DE FONDS  Handy:+41(0)794413370
sizu@hispeed.ch

Beat Geier Guterstrasse 144 CH 4053 BASEL                     Handy:+41(0)774416937
gbrt@hispeed.ch
Emmanuel Prat Impasse Cabrol F 13360 Roquevaire           Handy:+33(0)633573584
emmanuel.prat@numericable.fr